Менделевич В.Д. ВЛЕЧЕНИЕ КАК ВЛЕЧЕНИЕ, БРЕД КАК БРЕД
23-Январь-2012, 21:52:12
Статья представляет собой аналитическую рецензию научной статьи М.А. Михайлова «Влечение как бред» (Вопросы наркологии. 2010. № 4. С. 19-31), в которой был дан психопатологический анализ влечения к психоактивным веществам у наркологических больных. Подвергается критике выдвинутое автором положение о том, что при наркомании влечение пациента к наркотику представляет собой бредовый синдром психотического регистра.
Ключевые слова: аддиктивное влечение, наркологические расстройства, бред, психопатология, психопатология.
Появление статьи М.А. Михайлова [16] в ведущем профильном российском журнале, выпускаемом ФГУ «ННЦ наркологии» Минздравсоцразвития России, посвященной психопатологической оценке так называемого патологического влечения к наркотикам (ПВН), знаменует собой новый этап отечественной наркологии . Само название статьи претендует на открытие в области общей психиатрии и указывает на стремление автора переосмыслить теорию наркологических расстройств.
Следует признать, что понятно представить аддиктивное влечение как психопатологический феномен психотического уровня предпринимались в СССР и России и ранее. Однако в столь гротескной форме идея о необходимости пересмотра основ психиатрического и наркологического знания представлена впервые. При этом нельзя считать, что проблема психопатологической оценки ПВН является предметом оживленной научной дискуссии: в западной психиатрической литературе и документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — по причине всесторонней изученности феномена аддиктивного влечения с позиции психиатрии, аддиктивной медицины, нейронаук и сформировавшегося положения о его нейро-биологической (непсихопатологической) сущности [22, 23, 26, 31, 33], в отечественной литературе — по причине становления научной парадигмы, рассматривающей все наркологические расстройства как психопатологические [1-9, 18, 19, 27].
Теория патологического влечения к ПАВ была создана в начале 1990-х г.г. В.Б. Альтшулером [1] в исследовании на модели алкоголизма, а в последующем была экстраполирована автором на наркоманию [2]. С того времени представление об аддиктивном влечении как о сложном психопатологическом образовании стало доминирующим теоретическим положением отечественной научной наркологической школы, на базе которой разрабатывались и продолжают разрабатываться методики психофармакотерапии и психокоррекции, кардинально отличающиеся от рекомендованных и практикуемых мировым наркологическим сообществом и ВОЗ. Можно утверждать, что теория патологического влечения к наркотикам является стержневой, на десятилетия определившей курс развития отечественной наркологии.
До публикации М.А. Михайлова утверждения о том, что ПВН признается психозом и паранойей (а именно это утверждает автор) представлялись лишь в виде эвфемизмов, облекаясь в соответствующую для науки форму Считалось некорректным ставить знак равенства между расстройствами мышления и воли. Сам основатель данного учения — В.Б. Альтшулер — писал о ПВП как о «сверхценном образовании» [2], избегая термина «бред». Его коллеги и последователи выбирали такой же алгоритм. Н.Н. Иванец и М.А. Винникова [9] писали о ПВН как о «сверхценной структуре доминантного типа», В.В. Чирко и М.В. Демина [27] как о «сверхценной синдромальной структуре». Можно было отметить некоторую двусмысленность в оценке ПВН. С одной стороны, ученые утверждали, что в рамках наркологических заболеваний имеет место патологическое влечение, с другой — оно (влечение) описывалось как «синдромальное сверхценное образование». Адепты данной точки зрения не углублялись в объяснение, обоснованно ли, исходя из теории общей психопатологии, приписывать влечению характеристики сверхценности.
Традиционно понятие сверхценности, если его рассматривают вне паранойяльного круга расстройств, соотносится с увлечениями, а не с влечениями. В случае же с влечениями (переживаемыми инстинктами, по К. Ясперсу [30]) обычно используются такие характеристики, как «соматические», «витальные», «аномальные», при этом к данным характеристикам, как правило, прибавляется термин «актуальные». Любое влечение сверхценно в условиях блокирования возможности его реализации, поскольку актуально. При этом следует различать понятия «сверхценность» и «сверхценные идеи».
Сверхценностью обозначают вид деятельности индивидуума, обладающий особой аффективной насыщенностью и приобретающий доминирующее значение.
Под сверхценными (доминирующими, превалирующими, фиксированными) идеями понимаются «мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но благодаря сильной аффективной окраске получающие в сознании человека на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение» [17, 20, 24]. Именно наличие связи с реальными обстоятельствами отличает их от бреда. Кроме того, обратим внимание на такие облигатные характеристики сверхценных идей, как их стойкость и длительность.
Известно, что основными признаками бреда являются субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений, невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов, несоответствие субъективных убеждений объективной реальности [30].
М.А. Михайлов, в отличие от своих научных предшественников, пошел дальше — призвав открыто приравнять влечение к бреду и предлагая фактически признать, что ПВН не имеет никаких реальных оснований и не вытекает из них . Кроме того, М.А. Михайлов своей работой привнес специфически-парадоксальное звучание в освещаемую тему. Если до этого В.Б. Альтшулером и другими авторами [1-5, 9, 27] упор делался на том, что ПВН относится к кругу сверхценных идей систематизированного характера, то М.А. Михайлов настаивает на том, что ПВН не просто бред, а фактически бред, развивающийся по законам эндогенного (шизофренического) процесса, хотя и «не доходящий до бреда значения». В тексте анализируемой статьи подробно отмечены этапы развития ПВН как острого шизоаффективного психоза. В клинико-динамическом ракурсе описаны моменты «бредового озарения», «кристаллизации бреда», «перехода в иное измерение» при ПВН. При этом из текста статьи следует, что, видимо, автором допускается, что бредовые психозы в виде «влечения-паранойи» у больного наркоманией могут возникать фазно, поскольку феномен аддиктивного влечения в реальности носит ундулирующий, а не линейный характер.
В современной отечественной наркологии, в отличие от мировой, наблюдается отчетливая тенденция все более глубокого погружения в психопатологический анализ типичных проявлений наркологических заболеваний с описанием и выделением новых структурно-динамических особенностей психопатологических синдромов и клинических вариантов расстройств. Данная тематика занимает лидирующее положение в российских научных журналах наркологического профиля, а также преобладает среди проблем, поставленных в диссертационных исследованиях [6, 7, 12].
Сложность психопатологической квалификации расстройств волевой деятельности при наркологических заболеваниях привела к тому, что аддиктивное влечение до сих пор не нашло своего места в тезаурусе психопатологических симптомов и синдромов. Оно не причислено ни к одному из типов нарушений волевой деятельности — ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям. И.Н. Пятницкая в связи с этим пишет, что «компульсивное влечение — структурно сложный феномен», указывая на то, что «в психиатрии выделяется группа расстройств влечений — патология, механизмы которой неясны» [21].
В этом отношении следует обратить внимание на замечание СЮ. Циркина о том, что «усиление или ослабление разнообразных влечений [может являться] частым примером условной симптоматики... а вариабельность интенсивности влечений в норме очень широка». При этом справедливо отмечается, что «условные симптомы сами по себе не означают патологии» [28].
Необходимо отметить, что в мировой и отечественной наркологии для описания феномена влечения к наркотикам используются разные термины — «аддиктивное влечение» (craving) и «патологическое влечение». Аддиктивное влечение, по определению L. Dodes [32], — это непреодолимая тяга, потребность принять психоактивное вещество с целью снятия или смягчения физиологических проявлений абстиненции. Синдром патологического влечения описывается как «психопатологический симптомокомплекс, характеризующийся чувством охваченности переживаниями, связанными с употреблением псР1хоактивного агента, при котором отсутствует внутренняя переработка возникающих побуждений, когда на смену психологически мотивированного потребления одурманивающего психотропного яда приходит неспособность к воздержанию» [27]. Обращает на себя внимание неидентичность (противоречивость) дефиниций одного и того же феномена зарубежными и отечественными специалистами. В первом случае, в отличие от второго, отсутствует указание на однозначную «психопатологичность» феномена влечения, а во втором — эта «патологичность» представлена даже в определении.
В Национальном руководстве по наркологии, опубликованном в 2008 г, представлено следующее описание ПВН: «...суждения больных в пользу потребления ПАВ... являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного» [2]. То есть можно отметить, что автор (В.Б. Альтшулер) через 25 лет после описания им феномена «патологического влечения» продолжает отстаивать позицию о том, что влечение — это фактически бред. Его позицию разделяет и М.А. Михайлов [16].
Спрашивается, если ПВН — это «ошибочное суждение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе» (т.е. бред), то можно ли утверждать, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно признает свое влечение к наркотику влечением, и его поведение определяет лишь идея, не основанная на реальности? Еще более полемичен вопрос: есть ли у пациента фактическое влечение к наркотику или его нет? Судя по логике, ставшей доминирующей для отечественной наркологии и наблюдающейся, в частности, в работе М.А. Михайлова [16], это именно так.
Однако известно, что необходимость принять ПАВ для больного носит витальный характер [13, 21, 22], в связи с чем оно не может рассматриваться как неадекватное [14, 15]. Сходное явление наблюдается, например, при полидипсии у больных сахарным диабетом: возможно поведение последних, направленное на поиск воды в условиях ее лимита, может кому-то показаться нелепым и неадекватным — бредовым. Однако нелепость поведения не может считаться признаком бреда. А многие формы бреда, напротив, носят вполне обыденный характер, к примеру, бред ревности, ипохондрический бред.
Для того чтобы тезис, звучащий в названии статьи М.А. Михайлова (который следует понимать как «бред, а не влечение»), был доказан, автору следовало бы привести аргументы о том, что при наркомании не существует истинного влечения к наркотику, а есть лишь искаженное, ложное суждение (умозаключение) о необходимости принятия наркотика, базирующееся на болезненной основе и не поддающееся коррекции. Чтобы доказать это, необходимо было бы вначале привести аргументы в пользу того, что влечения к наркотику у наркомана нет.
Доказательства М.А. Михайлова о том, что влечение — это бред строится на нижеприведенных основаниях. Во-первых, на основании того, что, с точки зрения автора, существуют «поведенческие особенности проявления патологического влечения к наркотикам в идеаторной сфере» — «патологически искаженные суждения». Это проявляется «стойким, практически не поддающимся коррекции убеждением в необходимости употребления психоактивного вещества». При этом «мышление пациента тотально дезорганизуется, полностью исчезает критика, появляются нелепые трактовки, приводящие... к абсурдным или нелепым действиям... с паралогичными оправданиями» своего поведения, выявляются «наплывы мыслей» (ментизм), элементы «визуализации образов» вплоть до «галлюцинаций воображения Дюпре». Нередко, по мнению A.M. Михайлова, при патологическом влечении «идеаторный процесс становится монотематичным и стереотипным, нарастают феномены отчуждения в виде малых психических автоматизмов Клерамбо». Во-вторых, трактовка ПВН как бреда базируется автором на том, что он формируется «опосредованно, через расстройства сознания», с «изменением сознания в сторону интроверсии и смещением «поля сознания».
В классической и современной психиатрии патология влечений (волевой деятельности, активности) и патология мышления естественно разнесены в разные рубрики. Парабулии, парафилии никогда не рассматриваются как ассоциативные расстройства. В научной психиатрии не ставится, к примеру, под сомнение тот факт, что с-суальные парафилии — это «извращения (искажения) волевой деятельности», никто из ученых не осмеливается называть парафилии бредом или «сверхценной структурой доминантного типа». При этом не отрицается возможность наличия сумеречного расстройства сознания и нарушений самосознания, к примеру при аномальном с-суальном поведении [25].
Таким образом, можно констатировать следующее: в современной аддиктологии не существует научных работ, сходных с работой М.А. Михайлова, в плане рассмотрения аддикций как психопатологических расстройств бредового регистра. В таком случае «исследование» и публикацию М.А. Михайлова можно рассматривать как революционные, подрывающие основы психиатрии . Но в таком случае необходимо приведение автором убедительных аргументов, подтверждающих правоту его позиции. К сожалению, в статье обоснование идеи о том, что влечение является бредом, строится исключительно на основании описания клинических случаев. Несмотря на то, что автор в разделе «Материалы исследования» указывает на значительное число обследованных больных с наркоманией и токсикоманией (215 чел.), он не приходит ни дизайна исследования, ни описания метода доказательств, ни способа статистической обработки результатов.
Следующим важным параметром для анализа является позиция М.А. Михайлова о том, что у больных наркоманией пропадает критичность к своему поведению, что, по мнению автора, свидетельствует в пользу наличия у них бреда.
В связи с этим обратимся к мнению Б.Д. Карвасарского [11] о том, что «стремясь сохранить свои представления о мире и самом себе, больной наркоманией строит систему психологической защиты». Иными словами, Б.Д. Карвасарский «некритичность» больных наркоманией к своим побуждениям и поступкам рассматривает как психологический, а не психопатологический феномен, свидетельствуя о формальном признании больными наркоманией своего заболевания.
Попытка М.А. Михайлова [16] провести на основании описанных им клинических случаев параллель между формированием поведения наркозависимого в ситуации отмены ПАВ и поведением больного шизофренией не может быть признана аргументированной по следующей причине. Бредообразование при шизофрении происходит, как правило, вне связи с первичными расстройствами влечений (особенно если речь идет о систематизированной форме бреда). А при зависимости от наркотиков идеи, подталкивающие пациента к решению принять наркотик, полностью зависят от психофизиологической потребности снять дискомфорт, вызванный синдромом отмены.
Кроме того, М.А. Михайлов по непонятным причинам исключает возможность появления аффективно-обусловленного сужения сознания, которое у пациентов может быть опосредовано интенсивными витальными влечениями, между тем как данный феномен хорошо изучен и описан в классических работах психиатров [30].
Если рассматривать методический прием, используемый М.А. Михайловым для убеждения профессионалов — читателей журнала — в правоте собственных идей, то он укладывается в рамки хорошо известного метода «доказательств (умозаключений) по аналогии». В тексте статьи автор сравнивает процесс становления и динамики ПВН с процессом бредообразования при шизофрении, подробно останавливаясь на последнем, и делает основные выводы, базируясь на этом сравнении.
По мнению А.А. Ивина [10], в соответствии с классическими представлениями о законах логики, умозаключение по аналогии — типичный и распространенный пример логической ошибки. «Существует интересный способ рассуждения, требующий не только ума, но и богатого воображения, исполненный поэтического полета, но не дающий твердого знания, а нередко и просто вводящий в заблуждение», — пишет А.А. Ивин об «умозаключении по аналогии». Это в полной мере может быть отнесено к анализируемой статье.
Таким образом, можно констатировать, что попытка М.А. Михайлова приравнять влечение и бред, в частности в рамках наркомании, умозрительна. «Доказательства», приводимые автором, построены с использованием «принципа умозаключения по аналогии», который в логике обозначается как «ошибочный методический прием доказательств». Автор в своих размышлениях использует ортодоксально-психиатрический подход в противовес феноменологическому. Эта доказательная парадигма в современной психиатрии признается однозначно субъективной [13, 29, 30].
Нет никаких оснований признавать аддиктивное влечение не только бредом (т.е. расстройством психотического уровня), но и вообще психопатологическим симптомом/синдромом [14, 15]. Необоснованная психопатологизация феномена аддиктивного влечения приводит в России к неадекватной антинаучной терапевтической тактике использования антипсихотиков (нейролептиков) для купирования ПВН.
Однако при использовании нейролептиков аддиктивное влечение у больных не подавляется (и не может быть подавлено), остается актуальным, определяющим поведение по поиску наркотика и рецидивы наркотизации, а психическое состояние больных ухудшается в силу негативного влияния антипсихотиков на когнитивные функции, в том числе сознание [23].
Для научной психиатрии очевидно, что влечение следует рассматривать исключительно как влечение, а бред — как бред. Иного не дано.
Mail.ru,
OK.ru или
VK.com
Yandex
